Valinnanvapaus on jo - vai onko?

Perustuslakivaliokunnan kriittinen lausunto hallituksen maakuntauudistusta ja sote-palveluiden "valinnanvapautta" koskevasta esityksestä - erityisesti sen pakkoyhtiöittämistä koskevasta osasta - käynnisti kiinnostavan mutta myös kummallisen keskustelun. Erityisesti pakkoyhtiöittämistä ajaneen Kokoomuksen ministerit ja kansanedustajat kiirehtivät esittämään, ettei pakkoyhtiöittäminen olekaan pakollista, se on vain väline "valinnanvapauden" toteuttamiseksi. Mutta minkä vapauden?

Nyt kannattaa muistaa, että koko sote-uudistuksen taustalla ei ole mikään abstrakti ongelma vaan Suomen yhdyskuntarakenne: maa on täynnä pieniä kuntia, joilla on itsehallinto ja verotusoikeus, mutta jotka eivät pian enää selviytyisi lakisääteisten palvelujen tuottamisesta. Niistä kalleimpia ovat juuri sosiaali- ja terveyspalvelut, ja kustannuksia on tulossa lisää: kutistuvien kaupunkien ja kuntien väestö sekä vähenee että vanhenee. Kasvavilla kaupunkiseuduilla ei ole tätä ongelmaa: väestö on nuorempaa, muuttovoittoa tulee sekä valtakunnan sisältä että ulkoa, ja hartiat riittävät heistä huolehtimiseen. Kasvavat kaupungit ovatkin lähinnä kipuilleet tarpeettomaksi kokemaansa sote-palvelujen siirtämistä itsehallinnollisille maakunnille. Jos jotain on tehtävä, se on tehtävä nimenomaan maaseudulla ja pienissä kunnissa. Mutta mitä tekemistä tällä on valinnanvapauden kanssa?

Jalkautetaanpa kysymys siis maastoon, kyliin ja kaupunkeihin. Minulla on tästä myös henkilökohtaista kokemusta, sillä asun kahdessa paikassa: Suomen suurimmassa kaupungissa Helsingissä ja Korppoon saarella. Helsingissä asuu noin 635 000 asukasta, ja se on osa puolentoista miljoonan metropolialuetta. Korppoossa asuu vakinaisesti noin 800 ihmistä, ja se on hallinnollisesti osa reilun 15 000 asukkaan Paraisten kaupunkia. Mistään kaupungista ei kuitenkaan ole kyse vaan kylien täplittämästä saaristosta. Vaikka asun molemmissa paikoissa, virallisesti en voi sitä tehdä, vaan minun on valittava toinen; se jo kertoo siitä, kuinka hallinto- ja poliittinen järjestelmämme on jäänyt jälkeen kasvavasta monipaikkaisuudesta. Palveluista tämä koskettaa erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluja.

Helsingissä voin valita vapaasti: voin mennä työterveyslääkärille (jonne pääsen nopeasti ja ilmaiseksi) tai sitten jollekin yksityisistä terveyspalvelujen tuottajista (jonne pääsen nopeasti mutta kalliimmalla, joskin valtion subventoimana) - pääkaupunkiseudullahan niitä riittää. Käytän näitä palveluja silloin ja siellä kuin tarvitsen. Minulla on siis täysi valinnanvapaus, ja ennen kaikkea valinnanvaraa.

Korppoossa käytössäni on yksi pieni terveysasema. Jos tarvitsen erikoissairaanhoitoa, minun on lähdettävä Turkuun, joko Turunmaan sairaalaan tai Turun yliopistolliseen keskussairaalaan. Mehiläinen, Diacor tai Terveystalo eivät ole perustaneet paikallispistettään kunnallisen terveysaseman kirittäjäksi. Minulla ei siis ole kauheasti valinnanvaraa. Mökkiläisillä (joita on moninkertaisesti vakinaisiin asukkaisiin verrattuna) tilanne on vielä huonompi: heille myydään ei-oota. Ainoa mahdollisuus (akuutteja tilanteita lukuun ottamatta) on mennä takaisin sinne mistä tulivatkin. Toki he voisivat valita myös mökkikuntansa terveyspalvelujen tuottajaksi, mutta se olisi tehtävä vuodeksi kerrallaan. Harva kuitenkaan tekee vuoden töitä ja on seuraavan vuoden mökillä. Kuten todettu, hallintomme ei tunnista monipaikkaisuutta.

Jos siis valinnanvapaus on ongelma, se tuntuu koskettavan vain pieniä paikkakuntia. Toki saarelaisillakin on täysi vapaus valita se yksi terveysasema tai olla valitsematta yhtään. Valinnanvapaus (negatiivinen vapaus) ilman valinnanvaraa (positiivinen vapaus) ei ehkä kuitenkaan ole se suuri uudistus, jota hallitus on lähtenyt ajamaan. Mutta mikä sitten?

Hallituksen suunnitelmana oli siis pakkoyhtiöittää eli kieltää kuntia ja maakuntia tuottamasta itse sosiaali- ja terveyspalvelujaan. Ne olisi siirrettävä erilliseen yhtiöön, jotta se joutuisi kilpailemaan "samalla viivalla" yksityisten palveluntuottajien kanssa. Mutta miksi nämä Mehiläinen, Diacor tai Terveystalo eivät ole jo nyt tarjoamassa palvelujaan Korppoon asukkaisille ja mökkiläisille? Epäilemättä siksi, että se ei kannata. Eikä yksityisellä yrityksellä ole mitään velvollisuutta pyörittää kannattamatonta toimintaa - pikemminkin yrityksen toimitusjohtajalla on velvollisuus leikata tällaiset rönsyt pois.

Bussi sairasta miestä kuljettaa
 - ja siihen se loppuu se vapaus.

Tässä oli juuri se ongelma, jonka perustuslakivaliokunta onneksi huomasi. Vaikka yksityisellä yrityksellä ei ole velvollisuutta kannattamattomaan toimintaan, julkisella vallalla on velvollisuus huolehtia siitä, että terveyspalvelut ovat kaikkien saatavilla. Perustuslaki sanoo sen varsin selkeästi: "Julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä" (19 §). Mutta jos nämä palvelut siirrettäisiin väkisin uuteen yhtiöön, eikö senkin toiminta Korppoon saaressa olisi kannattamatonta? Eikö senkin olisi leikattava rönsyjä ja siirryttävä Turkuun kilpailemaan "samalla viivalla" yksityisten palveluntuottajien kanssa? Niin myös vakinaisille asukkaille tarjottaisiin ei-oota heidän kotisaarellaan. Lailla voitaisiin tietysti "tarkemmin säätää", että Turussa annettavat palvelut ovat ihan "riittäviä". Perustuslaki ei puhu kilometreistä.

Toinen mahdollisuus olisi tietysti se, että maakunta, jonka velvollisuutena terveyspalvelujen järjestäminen ja rahoittaminen on, katsoisi tämän pienen terveysaseman olevan niin tärkeä, että se on säilytettävä. Niinpä se kilpailuttaisi yksityiset ja julkisen yhtiön, ja urakan saisi se joka suostuu tähän tappiolliseen toimintaan halvimmalla. Kuten kilpailuttamisessa yleensä, kilpailun voittaja saisi yksinoikeuden näihin palveluihin, aivan samoin kuin kilpailutetut bussiyhtiöt saavat yksinoikeuden tiettyihin reitteihin. Näin olisi siis jotain mistä valita, mutta ei vieläkään valinnanvaraa eikä tässä mielessä valinnanvapautta.

Mikä siis on se "valinnanvapaus", josta hallitus niin suureen ääneen puhuu? Ehkä se on tosiaan syytä laittaa lainausmerkkeihin, jos sen todellinen sisältö onkin yksityistäminen, kuten asiaa kommentoineet perustuslakiasiantuntijat katsoivat Ylen haastattelussa. Tästä taas kimpaantui Liberan toiminnanjohtaja Heikki Pursiainen, joka otsikoi blogikirjoituksensa "Perustuslakiviisaiden oudot sote-jutut". Pursiainen tosin aivan oikein toteaa, että on olemassa kahden sortin yksityistämistä: joko julkinen valta vetäytyy kokonaan joltain toimialalta, tai sitten julkinen valta rahoittaa ja kontrolloi toimintaa, jonka tuottavat yksityiset. Epäilemättä hallituksen hankkeessa oli kyse jälkimmäisestä. Terveyspalvelut olisivat siten - Pursiaista siteeraten - kuin julkisen sektorin tarvitsemat toimistotarvikkeet, hävittäjälentokoneet tai kahvipavut, joita julkinen valta ei suinkaan itse tuota. Mutta yksityistämistä yhtä kaikki.

"Valinnanvapaus" on siis mitä ilmeisimmin vain retorinen käsite, joka toki kuulostaa paremmalta kuin yksityistäminen - erityisesti vasemmistolaisesti ajattelevien korvissa. Se ei tarjoa mitään todellista valinnanvapautta - siis sellaista jota ei jo ole - eikä se tarjoa myöskään lisää valinnanvaraa niille, joilla sitä ei vielä ole. Tämä ei tietysti tarkoita sitä, etteikö julkinen valta voisi vapaaehtoisesti yksityistää valitsemiaan sosiaali- ja terveyspalveluja, mutta niin se tekee jo nyt. Joskus lopputuloksena on laadukkaampia palveluja, joskus taas ei, kuten ruokaansa turhaan odottaneet vanhukset tietävät.